Het gerecht zou al eerder uitspraak doen in de high profile-zaak van CMC Exploitatie versus de minister van GMN (Gezondheid, Milieu en Natuur). De rechter heeft de zaak echter heropend en verzocht om toezending van de laatste rapportages en documenten. Vermoedelijk volgt nu spoedig vonnis. Gesteld kan worden dat er enorme belangen op het spel staan. Het betreft niet sec het ziekenhuis en de GMN-minister, maar het gaat hier natuurlijk om de héle samenleving. Linksom of rechtsom.
De burger van Curaçao wil begrijpelijk de beste ziekenhuiszorg - het liefst vergelijkbaar met de rijkste landen van de wereld - en heeft daar als collectief op zich ook een zeer behoorlijke prijs voor over. Maar… tegen (w)élke prijs? Die vraag wordt dringender als de continuïteit van de zorg in het enige centrumhospitaal van Curaçao met een afdeling spoedeisende hulp, intensive care (ic), coronary care unit (ccu) of neonatale intensive care unit (nicu) in het geding is.
CMC Exploitatie is in beroep gegaan bij de bestuursrechter tegen de budgetbeschikkingen over de jaren 2019/2020 en 2021. De financiering van het CMC verloopt op basis van de eigen exploitatiebegroting. De minister draagt bij in de kosten van het CMC op basis van 85 procent, dat wordt betaald via het fonds basisverzekering ziektekosten (bvz) en uitgekeerd door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De overige 15 procent wordt door onder andere particuliere verzekeraars en buitenlandse patiënten opgebracht.
Het geschil is ontstaan omdat de GMN-minister de begrotingen van het CMC, samen met deskundigen en adviseurs, heeft beoordeeld en daarop correcties heeft aangebracht. Het budget dat het ziekenhuis is toegekend is daarom lager uitgevallen dan het CMC zelf had begroot. Het ging hier bijvoorbeeld om vacatures van personeel en medisch specialisten die niet waren ingevuld en waarvoor dus ook geen kosten worden gemaakt; om een in de ogen van GMN niet verklaarde verhoging van 40 procent van de kosten van inkoop van medische middelen en materialen; en om financieringslasten die hoger waren, mede vanwege een kortere afschrijvingstermijn dan (wellicht) nodig.
Het CMC vindt de facto dat de minister niet de bevoegdheid heeft om haar begroting te corrigeren, rekening houdend met de hedendaagse zorgvraag (lees gezondheidstoestand) van de Curaçaose burger. De inzet van het nieuwe Curaçaose ziekenhuis - sinds eind 2019 operationeel - is dat het wil dat GMN verplicht wordt om alle kosten die het CMC denkt te maken ten behoeve van SVB-verzekerden volledig ter beschikking te stellen in het volgende boekjaar; zonder dat de minister de geplande uitgaven vooraf (al te) kritisch bekijkt.
Inmiddels zijn partijen een jaar verder en blijkt - aldus GMN - het ziekenhuis ook nog eens veel méér te hebben uitgegeven dan het zelf had gepland. CMC wil nu ook die meerkosten (onvoorziene kosten voor SVB-verzekerden) laten betalen door het bvz-fonds door het budget te laten verhogen.
Waar het CMC in het begin van de procedure over het boekjaar 2020 zo’n 20 miljoen meer wilde ontvangen en over 2021 circa 30 miljoen - totaal 50 miljoen meer - mikt het ziekenhuis er inmiddels op om het volledige geaccumuleerde verlies van 115 miljoen door de minister te laten betalen, door verhoging van het bvz-budget over de twee betreffende jaren. Dit geaccumuleerde verlies heeft volgens de directie vier oorzaken, waardoor de werkelijke exploitatiekosten hoger zijn uitgevallen dan de begroting: (1) stijging van de zorgvraag, namelijk het aantal SVB-verzekerden steeg van 2020 naar 2021 met 11 procent, waarbij met name de hoeveelheid dialyse-, oncologie- en radiotherapiepatiënten is toegenomen; (2) extra covidzorg en dus extra covidkosten; (3) extra kosten voor laboratoriumdiagnostiek; en (4) extra kosten voor de onverzekerden.
Ja, de bevolking van Curaçao wil de best mogelijke zorg. Begrijpelijk. Wie wil dat niet? Wie vindt niet dat hij/zij dat verdient? Immers, er wordt toch premie betaald (en hopelijk afgedragen)? En vanuit CMC geredeneerd: Wij geven toch de kwalitatief beste ziekenhuiszorg, we hebben toch de mooiste en meest geavanceerde apparatuur (nodig) en we hebben toch de beste en hoogopgeleide medisch specialisten en verpleegkundigen, die we niet kwijt willen raken aan het buitenland (lees: Nederland) en dus goed moeten betalen? Klopt, maar daar hangt dus wel een prijskaartje aan. Meer dan het bvz-fonds aankan en daarom moet er elk jaar veel méér bij. Jaarlijks nog zo’n 300 miljoen uit de pot van algemene (belasting)middelen. En dus moet er een rem op, plus de nodige controle. En dat heet een budget.
De door CMC gewenste werkwijze leidt ertoe dat budgetteren bij het ziekenhuis geen zin zou hebben: een budget is bedoeld om de uitgaven daarmee te begrenzen. Het is niet een voorschot, waarna er - ongecontroleerd - kosten kunnen worden gemaakt, die de minister dan maar achteraf volledig moet ophoesten. Echter, de werkelijke cijfers laten duidelijk zien dat het aantal SVB-verzekerden die ziekenhuiszorg nodig hebben, fors is toegenomen. En meer patiënten in het ziekenhuis betekent per definitie ook dat de exploitatiekosten van het ziekenhuis hoger uitvallen. De vraag is dan ook of de huidige bekostigingssystematiek - namelijk een zorgbudget - aansluit bij de realiteit van een toenemende zorgvraag, waar CMC zelf ook geen grip op heeft. Een ander sprekend voorbeeld hiervan is de toestroom naar de afdeling SEH (spoedeisende hulp): van 17.186 bezoekers in 2020 naar 19.011 in 2021; van wie 75 procent direct naar het ziekenhuis komt, de zogenaamde ‘zelfverwijzers’, die de huisarts overslaan. Hiervan gaat ongeveer 60 procent weer naar huis, omdat er geen sprake is/was van spoedeisend belang, maar het ziekenhuis maakt hiervoor wel de nodige kosten.
Nog enkele cijfers: het bvz-fonds draagt voor de genoemde 85 procent bij in de efficiënte en doelmatige kosten die het CMC maakt voor medische zorg aan SVB-patiënten. Over het jaar 2020 had CMC een bedrag van 204,2 miljoen toegewezen gekregen in het budget op basis van de berekeningen vooraf, namelijk 85 procent van het exploitatiebudget van 262 miljoen. CMC heeft in 2020 echter 279 miljoen uitgegeven. Over het jaar 2021 is het niet beter: CMC had een bedrag van 207 miljoen toegewezen gekregen voor de zorg aan bvz-patiënten. Maar CMC heeft in 2021 circa 311 miljoen uitgegeven, mede als gevolg van de eerdergenoemde vier oorzaken (stijgende zorgvraag, extra covidzorg en -kosten, extra kosten voor laboratoriumdiagnostiek en extra kosten voor onverzekerden).
Het kan in de ogen van het GMN-ministerie terecht niet zo zijn dat deze ongecontroleerde overschrijdingen bij de minister op het bordje worden gelegd, zonder enige verdere controle op efficiency en rechtmatigheid van de gemaakte kosten. Omgekeerd zegt CMC dat het ziekenhuis er zó niet uitkomt, dat het zorgbudget ontoereikend is en dat het dus méér nodig heeft omdat het ziekenhuis geen vat heeft op een pandemie zoals covid, de gezondheidstoestand van de bevolking en het aantal onverzekerden (het ziekenhuis heeft een zorgplicht conform de wet en moet altijd de vereiste zorg leveren). Vroeg of laat is het linksom of rechtsom. Meer middelen vrijmaken (ten koste van andere publieke uitgaven) of minder uitgeven en actief werken aan preventie. Welke prijs wil Curaçao betalen voor welke zorg en van welk kwaliteitsniveau, of is het élke prijs?
Om dit laatste te voorkomen en de uitgaven toch enigszins in de hand te houden, zullen partijen het eens moeten worden over de hoogte van die prijs in het nieuwe ziekenhuis en over de hoogte van het bijbehorende budget dat de kosten van SVB-verzekerden moet dekken. Hoewel GMN en het Land wel verantwoordelijk zijn voor de kosten van de ziekenhuiszorg voor SVB-verzekerden, alsmede de uitgaven voor covidzorg en de kosten voor onverzekerden, dienen GMN en het Land méér belangen dan alleen die van de gezondheids- en ziekenhuiszorg. Een ‘openeinderegeling’ - zonder limiet dus - kan de financiering van het CMC daarom niet zijn.
Financieringslasten
Een van de grote problemen waar CMC Exploitatie tegenaan loopt zijn de (extreem) hoge financieringslasten van CMC Vastgoed die gedekt moeten worden, mede doordat het nieuwe ziekenhuis geheel met vreemd vermogen (geleend geld) is betaald en er bovendien sprake was van enorme overschrijdingen.
De herfinanciering tegen gunstiger voorwaarden is een pijler waar de komende periode op wordt geconcentreerd door GMN, CMC, SVB en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) samen met de Curaçaose Zorgautoriteit (CZa), namelijk om de liquiditeit van het CMC te vergroten (door het totaal van de rentelasten te verlagen). Dat is spoor één. Spoor twee van het plan van aanpak is om tegelijkertijd in de exploitatie van het CMC te kijken naar de doelmatigheid en efficiency, waarvan de verwachting is van de overheid dat dit in grote mate zal kunnen bijdragen aan een duurzame exploitatie van het CMC.
Terug naar spoor één. CMC Exploitatie noch CMC Vastgoed kan daar iets aan doen, het is een gegeven, maar de vraag is of dat hét probleem is. Deze kosten waren/zijn immers (vooraf) doorberekend in de businesscase en dus in beginsel geen issue in de financiering vanuit het bvz-fonds. De enige ‘commerciële’ af te lossen lening is circa 121 miljoen tegen 5 procent rente die op de lokale markt is gefinancierd. Dat komt neer op 6 miljoen rente per jaar. Als dat geherfinancierd zou worden in de vorm van een ‘soft loan’, kan daar weer een besparing worden bereikt, zodat er voor het ziekenhuis meer liquiditeit beschikbaar komt.
Zoals gezegd, de financieringskosten en verhuizing (rente en aflossingen aan CMC Vastgoed, die op zijn beurt de rentelasten betaalt en aflost) waren vooraf bekend en zijn ook opgenomen in het budget. De structurele overschrijding van het budget kan daardoor niet worden veroorzaakt of verklaard.
De financieringskosten zijn echter wel onderdeel van de discussie, omdat de financieringskosten die Vastgoed maakt, (moeten) worden opgebracht uit CMC Exploitatie, die deze kosten aan Vastgoed moet betalen. Vastgoed en Exploitatie zijn dus twee communicerende vaten. Het neerleggen van uitgaven bij de één in plaats van de ander maakt niets uit voor de minister, die alles uit het bvz-fonds moet betalen. Niet alleen de rentelasten, maar ook de onderhoudskosten zitten deels in beide entiteiten. Ook de exploitatie van Vastgoed is daarom relevant voor de beoordeling van het budget c.q. de budgetaanvraag.
