Tuchtcollege: Ongegrond

In kwestie overleden CMC-patiënt waar Inspectie tegenonderzoek naar deed

Van een onzer verslaggevers
Willemstad - In een dispuut tussen Curaçao Medical Center (CMC) en de Inspecteur-Generaal voor de Volksgezondheid over de doodsoorzaak van een ernstig zieke vrouw in maart 2021, lijkt CMC sterk te staan.

tuchtarts Het Antilliaans Dagblad heeft het vertrouwelijk rapport van het Medisch Tuchtcollege ingezien. ‘Ongegrond’, oordeelt dit college over de klachten.
Uit de beslissing blijkt dat grondig onderzoek is gedaan naar de omstandigheden waaronder de vrouw is komen te overlijden, waarbij ook alle verwijten van haar zoon aan het adres van de artsen en ander medisch personeel van het CMC zijn onderzocht.
Waar de Inspectie vooral op heeft gefocust, is de vraag wat er in de doorspoelingsvloeistof van het infuus heeft gezeten. De zoon had de spuit en het zakje met de vloeistof meegenomen en zelf door een laboratorium laten onderzoeken en daarin zouden toxische stoffen zijn aangetroffen, volgens de Inspectie.
Deze aantijging wordt door het Tuchtcollege echter weerlegd. Dat de aandacht vooral is gericht op het doorspoelen van de spuit van het vlak daarvoor aangelegde infuus, komt omdat precies op dat moment de vrouw in ademnood kwam, klaagde over pijn, prikkeling en branderig gevoel en daarna kwam te overlijden. De zoon was op dat moment bij haar en zag alles gebeuren.
De Klachtencommissie van het CMC heeft óók onderzoek gedaan. Daarover staat in het tuchtrapport: ,,Gelet op de stukken uit het dossier is niet gebleken dat de naald van het infuus met een andere (medicinale) vloeistof is doorgespoten dan fysiologische zoutoplossing (NaCl). Uit de verklaring van de betrokken verpleegkundige volgt dat zij 0,9 procent NaCl is gaan halen om de naald door te spoelen. Verder volgt uit haar verklaring dat zij na het incident het zakje NaCI 0,9 procent is gaan halen en aan de klager (de zoon, red.) heeft getoond. Dat volgt ook met zoveel woorden uit het oordeel van de Klachtencommissie, zij het dat niet is gebleken dat de inhoud van het zakje is onderzocht. Klager heeft op zitting een foto van het betreffende zakje getoond en heeft aangegeven het zakje en de spuit mee naar huis te hebben genomen.”
Na een uitvoerige beschrijving staat in het rapport over de doodsoorzaak: ,,Alles overziend zou een mogelijk scenario kunnen zijn geweest dat het inspuiten van zoutoplossing bij de vrouw tot een zenuwprikkeling met een hevige pijnreactie heeft geleid, met een flauwvallen en verminderd bewustzijn tot gevolg. Echter, omdat de toegediende adrenaline geen verbetering gaf, kan het niet anders zijn geweest dan dat de lichamelijke reactie van de patiënt een gevolg is geweest van een groot bijkomend probleem van bijvoorbeeld verergering van een reeds bestaand hartritmeprobleem.”
En het Tuchtcollege geeft de zoon gelijk, namelijk dat het lijkt alsof het hier om een oorzakelijk verband gaat: ,,Gelet op het feitelijk beloop is het begrijpelijk dat klager het doorspuiten van de naald ziet als een fout in de medische behandeling, gezien het direct optreden van de pijnklacht met daarna de hart- en ademstilstand. Het geven van adrenaline is een van de belangrijkste medicamenten die bijdragen aan het succes van reanimaties. Het achterwege blijven van een effect op adrenaline is kenmerkend voor de zeer ernstige ziektetoestand bij de patiënt. Achteraf bleek bij obductie (dit is de lijkschouwing, red.) dat de situatie (de mate van ziekzijn van de patiënt, red.) nog ernstiger was dan bij voorbaat werd ingeschat.”
Een en ander lijkt een ander licht te werpen op de kwestie tussen CMC enerzijds en anderzijds Inspecteur-Generaal Sirving Keli, die in deze gevoelige zaak publiekelijk werd en wordt gesteund door Gezondheidsminister Javier Silvania (MFK), die hierover allerlei berichten naar buiten bracht via zijn Facebookpagina, met veel opruiende en zelfs dreigende reacties richting CMC als gevolg.