Eenzijdig opleggen productieplafond medisch specialist kan niet

Van een onzer verslaggevers
Willemstad - De SVB heeft ook in hoger beroep een zaak over het eenzijdig opleggen van een productieplafond aan twee medisch specialisten - met als doel de kosten van de gezondheidszorg te temmen - verloren.

Gelet op alle overwegingen is het Gemeenschappelijk Hof van Justitie, met het gerecht in eerst aanleg, van oordeel dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) ‘niet bevoegd was om een productieplafond voor betrokkenen vast te stellen’.
Betrokkenen zijn de cardioloog Arthur Liqui Lung en zijn zakenpartner longarts Earl Esseboom. Samen geven zij medisch-specialistische zorg in hun praktijk Heart & Lung Quality Center op Curaçao.
In een Landsbesluit met taakstelling is door de regering aan de SVB opgedragen de jaarlijkse uitgaven voor de medisch-specialistische zorg te verlagen met 17 miljoen gulden ten opzichte van de uitgaven in 2017.
In verband met hervormingen in de gezondheidszorg heeft de SVB alle medewerkenden bij brief van 28 februari 2020 geïnformeerd over de instelling van een financieel productieplafond voor medisch specialisten. Dit productieplafond wordt ingesteld vooruitlopend op de onderhandelingen over de met zorgverleners af te sluiten zorgcontracten. De hoogte van het productieplafond wordt gebaseerd op het gemiddelde van de zorgproductie over de jaren 2017 tot en met 2019.
Bij de beschikkingen van mei 2020 had de SVB vastgesteld dat de gemiddelde jaarlijkse zorgproductie van Esseboom bijna 1,2 miljoen bedraagt en die van Liqui Lung ruim 2,7 miljoen. Het daarbij behorende productieplafond is voor elk van beiden vastgesteld op een bedrag van 375.000 gulden voor de periode van juli 2020 tot en met december 2020 en 750.000 voor het gehele jaar 2021. De declaraties die deze bedragen in de desbetreffende behandelperiode overstijgen, zouden door de SVB niet worden betaald.
De longarts en de cardioloog waren het hier niet mee eens en hebben hiertegen beroepen ingesteld. Vorig jaar augustus werden hun beroepen door de eerste rechter ‘gegrond verklaard’ en de beschikkingen van de SVB ‘vernietigd’. Tegen deze uitspraak heeft de SVB hoger beroep aangetekend.
Het gerecht had de beroepen van Esseboom en Liqui Lung gegrond verklaard ‘omdat er geen wettelijke grondslag is voor het instellen van een productieplafond’, staat te lezen in de uitspraak van het Hof. Daartoe is overwogen dat met de invoering van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (Lvbz) is beoogd dat de SVB met zorgverleners zorgcontracten sluit waarin onder meer afspraken worden gemaakt over een productieplafond.
,,Omdat er nog geen zorgcontracten zijn afgesloten, blijft de verhouding tussen de SVB en medewerkenden vooralsnog beheerst door de Regeling.” Dit betreft de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960. ,,Die is slechts van toepassing op sociale verzekeringen, bestaande uit de Landsverordeningen ziekteverzekering en de Landsverordening ongevallenverzekering.”
Aan deze landsverordeningen of aan de Regeling kan de SVB niet de bevoegdheid ontlenen tot het instellen van een productieplafond. Deze bevoegdheid kan verder óók niet worden ontleend aan het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven (Lb taakstelling) of het Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten (Lb nadere criteria).
,,Uit die landsbesluiten en de bijbehorende nota van toelichting volgt dat de SVB een productieplafond slechts via een zorgcontract kan afspreken, aldus het gerecht.” En het Hof is het daarmee eens.
Er is géén wettelijk grondslag voor de bevoegdheid van de SVB om eenzijdig en zonder zorgcontract een financieel productieplafond vast te stellen voor medisch specialisten. Ook niet nu aan de sociale verzekeraar is opgedragen een jaarlijkse besparing van de uitgaven voor medisch-specialistische zorg te realiseren.
Het Hof overweegt in de jongste uitspraak allereerst dat de SVB op grond van de Lvbz een zorgcontract moet sluiten met medisch beroepsbeoefenaren en zorginstellingen. ,,De onderhandelingen over die zorgcontracten zijn nog steeds gaande en tot op heden zijn er geen zorgcontracten gesloten.” Dit betekent dat bepaalde artikelen van de Lvbz nog geen toepassing kunnen vinden en dat daarom de Regeling (van 62 jaar geleden, red.) nog steeds van kracht is.
Uit de nota van toelichting bij het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven staat dat het verlagen van de uitgaven van de medisch-specialistische zorg is voorzien in het aangaan van zorgcontracten als bedoeld in artikel 7.1 van de Lvbz (Landsverordening basisverzekering ziektekosten) en de vastgestelde nadere criteria in het Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten, en dus niet door het eenzijdig vaststellen van een financieel productieplafond.
Dat uit artikel 7.1 van de Lvbz en het Lb nadere criteria volgt dat het vaststellen van een productieplafond een specifiek middel is om de zorguitgaven in de medisch-specialistische zorg te verlagen, doet er niet aan af dat de Lvbz en het Lb nadere criteria uitgaan van een verlaging van de zorguitgaven door middel van het overeenkomen van productieplafonds in zorgcontracten.
‘Voor de goede orde’, aldus de uitspraak, wijst het Hof er in dit verband nog op dat artikel 7.1, vijfde lid, van de Lvbz, zoals de SVB ter zitting heeft toegelicht, gaat over een maximering van het aantal patiënten in een praktijk en niet over een maximering van de zorgproductie per patiënt of praktijk.