Door Jan Huurman

In de afgelopen maanden is veel te doen geweest over de verloskundige zorg op Curaçao. Eerst was er het conflict tussen de Kraamkliniek en een aantal verloskundigen over hun toelatingsvoorwaarden, meer recent speelde de aanwijzing van de Inspectie Volksgezondheid over hun werkzaamheden in het Advent Ziekenhuis. Bij deze laatste kwestie was ik, tegen wil en dank, een van de hoofdrolspelers. In de berichtgeving is het beeld naar voren gekomen als zou ik tegen eerstelijns verloskunde zijn, en tegen de activiteiten van vrijgevestigde verloskundigen. Hoewel dat gezien de commotie begrijpelijk is, liggen de zaken echt anders. Voor ik uiteenzet wat mijn opvattingen zijn, geef ik een korte verduidelijking over onze aanwijzing, het kort geding en de huidige situatie.
De Inspectie Volksgezondheid heeft enige maanden geleden een helder signaal bij het Advent Ziekenhuis neergelegd: verloskundigen kunnen alleen binnen de muren van het ziekenhuis werken als zij een goedgekeurde toelatingsovereenkomst hebben. Op 7 november jl. ontving de Inspectie het bericht dat er binnen de locatie Damacor van het Advent Ziekenhuis bevallingen hadden plaatsgevonden. Op dat moment beschikte de inspectie niet over toelatingsovereenkomsten én werd duidelijk dat de locatie Damacor geen vergunning had voor bevallingen. Dat leidde tot de aangescherpte aanwijzing van 8 november, die vervolgens in kort geding is bestreden. Diezelfde dag werden de toelatingsovereenkomsten per bode bij de Inspectie bezorgd. Voordat de rechter tot een uitspraak kon komen, zijn de toelatingsovereenkomsten door de Inspectie beoordeeld, mede in de context van de verloskamer in de locatie Groot Davelaar (waarvoor wel een vergunning is afgegeven). Daarop is aan het Advent Ziekenhuis medegedeeld dat aan de aanwijzing is voldaan, en dat de verloskundigen hun werk binnen de locatie Groot Davelaar kunnen voortzetten. De rechter heeft kort daarna uitgesproken dat het verbod op bevallingen binnen de locatie Damocor in stand blijft. Volgens sommigen had de Inspectie op de dag dat de toelatingsovereenkomsten werden bezorgd, deze moeten beoordelen. Dat miskent de werkdruk die een kleine dienst als de Inspectie heeft. Het Advent Ziekenhuis heeft ons geruime tijd laten wachten, en mag dan niet verwachten of zelfs eisen dat wij op stel en sprong alle lopende zaken uit onze handen laten vallen. Bovendien bleek nadien dat de verloskundige activiteiten zijn verplaatst naar de locatie Groot Davelaar, die wij ook pas later hebben kunnen inspecteren.
In een gesprek dat ik afgelopen vrijdag had met de vier vrijgevestigde verloskundigen kwamen we gezamenlijk tot de conclusie dat er veel mis is gegaan in de communicatie rond deze aangelegenheid. Voor zover een deel van de verantwoordelijkheid daarvoor bij de Inspectie ligt, betreur ik dat.
Die treurnis is des te groter, omdat het beeld is neergezet van een Inspectie Volksgezondheid die tegen de eerstelijns verloskunde zou zijn. Het tegendeel is het geval. Naar onze opvatting verdient de eerstelijns verloskunde en dus het werk van de verloskundigen, vrijgevestigd of niet, alle ruimte. Een bevalling is op de eerste plaats een gewoon natuurlijk proces, dat zo veel als mogelijk in een huiselijke sfeer moet plaatsvinden. Dat kan het eigen huis zijn, een kraamkliniek, of poliklinisch in een ziekenhuis. De aangewezen persoon om een natuurlijke bevalling te begeleiden is een verloskundige. Pas als er een medische indicatie ontstaat (risico’s op complicaties tijdens of na de bevalling), is er reden tot verwijzing naar de tweede lijn, en dus naar een gynaecoloog. De praktijk van vandaag op Curaçao is dat rond een kwart van de bevallingen onder verantwoordelijkheid van een verloskundige plaatsvindt, en dus driekwart wordt gedaan door een gynaecoloog. Daarmee scoren de Curaçaose verloskundigen lager dan hun Nederlandse collega’s, terwijl er geen reden is om aan te nemen dat er op dit eiland meer risicozwangerschappen zijn.
Alle reden dus om de eerstelijns verloskunde ruim(er) baan te geven. Dat vraagt om een aantal maatregelen. Allereerst moet worden gezorgd voor voldoende verloskundigen, wat vereist dat het oude ontheffingenbeleid (‘Santu Remedi’) wordt bijgesteld. Er dient ruimte te blijven voor vrijgevestigde verloskundigen, net zoals de huisartsen hier op het eiland zelfstandige ondernemers zijn. Een tweede stap is het scherp letten op de indicatie voor tweedelijns verloskunde. Het mag geen vanzelfsprekendheid zijn te bevallen bij een gynaecoloog. Verder zal er gezorgd moeten worden voor voldoende plekken voor bevallingen door verloskundigen. De huidige situatie met accommodatie in Kraamkliniek en Advent is naar het oordeel van de Inspectie een acceptabele situatie, maar (nog) niet ideaal. Beter zou het zijn om de Kraamkliniek te situeren dicht bij of naast het nieuwe HNO. Uitdrukkelijk met een eigen identiteit als eerstelijnsvoorziening, maar met korte logistieke lijnen naar de verloskamers van het Sehos. Dat vermindert de risico’s voor barende vrouwen en hun kind in geval er tijdens de bevalling toch iets misgaat.
Goede eerstelijns verloskunde kan niet functioneren zonder een goede kraamzorg. Adequate verzorging van de jonge moeder en haar pasgeborene gedurende de eerste dagen na de bevalling is essentieel voor een optimale levensstart. Die kraamzorg moet goed beschikbaar zijn in de Kraamkliniek, maar ook in de thuissituatie. Daarbij is belangrijk dat moeders de vrijheid krijgen te kiezen voor de kraamzorg van hun keuze, voor kraamverzorgenden die passen in hun (thuis) situatie. Op dit punt zou de keuzevrijheid vergroot moeten worden.
Goede eerstelijns verloskundige zorg is een groot goed. Als het rumoer van de afgelopen maanden oplevert dat er op termijn betere randvoorwaarden worden geschapen, dan is het toch ergens goed voor geweest.

Jan Huurman (arts M&G) is Inspecteur-generaal Volksgezondheid op Curaçao.