Van een onzer verslaggevers
Den Haag/Willemstad - Defensie had meer moeten en kunnen doen om de dood van matroos Mandy Groenewoud, die bij een duikoefening in de Caracasbaai om het leven kwam, te voorkomen.
Het ministerie erkent alle conclusies van de Commissie van Onderzoek (CvO) en zegt de aanbevelingen over te nemen.
Dat blijkt uit de samenvatting en geleerde lessen uit het interne onderzoek van de CvO, die de staatssecretaris van Defensie Barbara Visser en minister Ank Bijleveld delen met de Kamer. ,,Deze dramatische gebeurtenis heeft ons allen diep geraakt. Dit maakt dat wij er alles aan willen doen om herhaling in de toekomst te voorkomen.”
Uit het rapport blijkt, zoals deze krant gisteren ook al meldde, dat er ernstige tekortkomingen zijn geconstateerd in de voorbereiding op de duikoefening, die de kans op het ongeval onnodig hebben vergroot. ,,Zo was de duikset niet gebruiksklaar en werd een ander, groter type, hefballon dan bij deze duik gebruikelijk ingezet”, aldus CvO. Ook de veiligheidschecks zijn niet voldoende uitgevoerd.
,,Tijdens de duikoefening waren taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet eenduidig belegd waardoor een compleet overzicht van risico’s ontbrak. Als gevolg daarvan was er geen overzicht van eventueel te nemen mitigerende maatregelen”, aldus de lijst met conclusies. Bovendien was er ‘geen sprake van een gestructureerde opbouw in de complexiteit van de duikoefeningen tijdens de totale oefening op Curaçao, waarbij tevens de individuele kennis en vaardigheden, alsmede die van het team, niet expliciet werden meegenomen’.
Wat de oefening betreft wordt verder nog gesteld dat de operatieorder voor de totale oefening alleen werd gebruikt voor ‘een financieel-administratief doel’. ,,Mede hierdoor ontbrak het voor aanvang van de oefening aan een compleet overzicht van eventuele risico’s.” Wat er precies met dat financieel-administratief doel wordt bedoeld, wordt niet nader uitgelegd.
Ook op organisatorisch niveau ging er een hoop fout, concludeert de CvO. De systemen om kwalificaties en geoefendheid van de duikers binnen de duikeenheden te monitoren waren van onvoldoende kwaliteit. Er werd binnen de duikeenheden onvoldoende gestuurd op kwalitatieve geoefendheid en beheersing van vaardigheden. Lessen uit eerdere voorvallen werden onvoldoende verwerkt in duikers- en duikleidersopleidingen. Tot slot vond er onvoldoende sturing plaats op handhaving van actuele regelgeving waardoor ruimte ontstond voor ongewenste eigen interpretatie van voorschriften in de praktijk.
Dit alles bij elkaar opgeteld, maakt volgens de CvO dat het vaststaat dat defensie ‘onvoldoende in staat is gebleken om veilige werkomstandigheden te creëren om matroos Groenewoud voldoende bescherming te bieden’. Defensie geeft toe dat het meer had moeten doen om de kans op het ongeval te verkleinen en neemt de aanbevelingen uit het onderzoek over, omdat militaire duikers op zo veilig mogelijke werkomstandigheden moeten kunnen rekenen en vertrouwen.
